Vzor ambulantního zapisu
Pacient byl odeslán PL MUDr. / přivezen rodinou na doporučení od MUDr. / byl odeslán z LSPP / byl přivezen RZP
pacient chodí samostatně / přivezen do vyšetřovny na vozíku /
pro ...
OA: s ničím se dlouhodobě neléčí / operace: 0 / úrazy: 0 / AH, DM :0
EA: poslední měsíc bez teploty, zákus klíštěte neguje. Stran COVID 19 negativní
AA: sine
FA: sine
SA: ženatý / vdaná / bydlí s rodinou / žije sám / invalidní důchod / starobní důchod
PA: pracuje v
GA: graviditu neguje, má menstruaci
Abusus: nekouří / kouří příležitostně / alkohol příležitostně
PL: MUDr.
------------------------------------------------------------------
Subj:
Obj: Hmotnost Výška TK TF /min VAS /6
Pacient vyšetřen vleže. Při vědomí / lehká porucha vědomí / bezvědomí, lucidní / deliriózní, orientován osobou / místem / časem, spolupracuje, klidný / agresivní /anxiózní.
Řeč plynulá s porozuměním /výpadky / fax, srozumitelná / lehká porucha artikulace/ těžká porucha artikulace.
Okulomotorika bez paréz / porucha pohybu do, diplopie není, bez nystagmu / horizontální nystagmus do / vertikální nystagmus, zornice izokorické / anizokorické / myóza / mydriáza, fotoreakce přímá a nepřímá výbavne / bez odpovědi.
Čití v obličeji symetrické, výstupy n. V bilaterálně nebolestivé, Chvostkův příznak negativní, orální automatismy negativní.
Hybnost obličeje symetrická / porucha hybnosti na straně, cení symetrické.
Patrové oblouky symetrické, klenuté, fonace měkkého patra symetrická, jazyk plazí středem, bez trofických změn a fascikulaci, polykáni bez potíže. Morsura +/-
Šíje volná / oponuje na prsty, ameningeální. Čiti na trupu symetrické. Poklep páteře necitlivý / citlivý v LS oblasti, tapottement negativní bilaterálně, palpace SI skloubeni nebolestivá.
HKK: svalový tonus normální / zvýšený / snížený, sila 5/5 ve všech segmentech / symetrická / snížena , reflexy C5-C8 výbavné, symetrické. Dufour negativní, Troemner negativní bilaterálně. Bez paréz, taxe přesná, eudiadochokineze / adiadochokineze, bez poruch čití / hypestezie / hyperestezie / bolest.
DKK: kyčle volné, hybnost neomezena / Laseque negativní / vpravo 80 st., vlevo do 30 st, pak nelze pro bolest.
Svalový tonus normální / zvýšený / snížený, sila 5/5 ve všech segmentech / symetrická / snížena 3/5 , reflexy L2-S2 výbavné, symetrické, bez iritačních pyramidových jevu / Babinski pozitivní. Mingazzini negativní / pozitivní. Bez paréz, taxe přesná, bez poruch čití / hypestezie / hyperestezie / bolest. Romberg I / II / III stabilní / titubace / táhne do / padá do .
Chůze samostatná, pomala / přiměřená věku, jistá, normální / širší bázi. Posadí se s dopomoci, postaví se s dopomoci. Thomayer ke kolenům, na špičky i paty se postaví. Anamnestický bez poruchy sfinkterových funkci.
Pokožka čistá. Kardiopulmonálně kompenzován. AS pravidelná, ozvy ohraničené bez šelestu, dýchání sklípkové, břicho palpačně měkké, nebolestivé, bez rezistencí, peristaltika +, DKK bez otoků, pulz hmatný do periferie. Stolice, močeni v normě.
------------------------------------------------------------------
Vyšetření:
Laboratoř:
------------------------------------------------------------------
Závěr: Diagnoza :
- v neurostatu:
- dle vyšetřeni:
Doporučení:
- podat:
- terapie na doma:
Kontrola dle potřeby.
S pozdravem.
------------------------------------------------------------------
Finalizace:
Antiepileptický režim zná a dodržuje. Řidičský průkaz nevlastní.
Observován na našem stacionáři. Následně dimitován. Odvoz zajištěn sanitou.
Revers
Pacient hospitalizaci odmítá, i přes poučení o možných rizicích (recidiva , pád s možností poranění vč. hlavy, krvácení do mozku, koma, smrt...) podepisuje negativní reverz. Poučení rozumí.
Režimová opatření u záchvatových onemocnění - zákaz řízení motorových vozidel do odvolání, nahlášeno na registr řidičů, zákaz požíti alkoholu, zákaz práce ve výškách, zákaz práce u rotujících strojů a u otevřeného ohně, zákaz plavání bez dohledu, vyhnout si stroboskopu (blikající světlo), dodržovat pravidelný spánkový režim 7-8 hod. Denně, pitný režim 1.5-2 L denně, pravidelný režim stravování. Pacient poučen, stvrzuje podpisem:
Režimová opatření - úlevová poloha, nezvedat těžká břemena, nepředklánět se, vyhnout se rotačním pohybům, neprochladnout, suché teplo
klidový režim na lůžku 5-7 dnů, pak postupně rozšiřovat
Doporučení pro vertigo: pitný režim 1,5 - 2 L denně, spát s podloženou hlavou minim 30-40 st, neprovádět rotační pohyby hlavou, nesetrvávat v předklonu ani v záklonu, při opakování obtíží, kontrola na ORL ambulanci